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AFICS : Association de Femmes pour l'Information après Cancer du Sein

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Informations médicales : Cancer du sein

Le cancer du sein est un cancer fréquent, le premier chez la femme. En France, le nombre de cancers du sein a considérablement évolué au fil des années. Son augmentation était très importante, à tel point qu’il a doublé entre 1980 et 2000, c’est aussi à partir des années 80 qu’on a commencé le dépistage. A partir de l’année 2000, cette progression s’est très nettement ralentie puis leur nombre a stagné pour enfin diminuer faiblement mais régulièrement depuis 2005. Pour 2012, on estime à 49 000 le nombre de nouveaux cas, qui entrainent environ 12 000 morts. Environ une femme sur 9 aura un cancer du sein. Le pic de fréquence se situe entre 60 et 65 ans. La mortalité par cancer du sein diminue régulièrement. Aujourd’hui on guérit plus des 80 % des femmes. Les causes sont multiples, elles ne sont sans doute pas toutes connues. Pour tous les cancers, on définit des facteurs de risque, l’âge est le facteur le plus important, et commun à tous les cancers de l‘adulte. Les facteurs génétiques existent mais représentent une minorité. L’alcool, le tabac, le surpoids favorisent le cancer. Les hormones jouent un rôle important, l’exposition de la femme aux hormones, augmentée par une puberté précoce ou/et une ménopause tardive augmente le risque, mais il n’y a pas lieu de diaboliser les hormones comme on l’a fait abusivement. Elles sont indispensables et ont des effets bénéfiques très importants. Les facteurs environnementaux sont sans doute, également très importants mais mal connus (pesticides, plastiques et autres) sans doute en agissant comme perturbateurs endocriniens (qui perturbent le fonctionnement des glandes et des hormones).


* L'abus d'alcool est dangereux pour la santé   ** Le tabac tue

Les facteurs qui augmentent le risque de cancer du sein sont vraisemblablement les mêmes qui augmentent la fréquence d’autres pathologies comme le cancer de la prostate, la baisse de la fertilité chez l’homme et la puberté précoce chez les petites filles. La légère diminution observée depuis une dizaine d’années correspondrait à une diminution de certains facteurs environnementaux mieux contrôlés mais ne peut pas s’expliquer uniquement par diminution des THM. Des études récentes mettent en évidence le rôle important de l’insuline. Il est incontestable que les estrogènes jouent un rôle promoteur (qui fait grossir le cancer un peu plus vite et seulement s’il possède des récepteurs aux estrogènes), mais leur rôle initiateur (qui crée le cancer) est contesté, les estrogènes seuls ne créent pas le cancer, il semble que d’autres facteurs associés aux estrogènes soient obligatoires. Malheureusement aujourd’hui, ils ne sont pas tous connus.

Pour comprendre l’utilité et le mode d’action des traitements, il est indispensable d’avoir un minimum de connaissances scientifiques, de connaitre la SPECIFICITE DU CANCER DU SEIN. Elle réside dans :
- d’une part les nombreux critères qui le caractérisent, la combinaison de ces différents critères permet de définir chaque cancer. En fonction de ces critères on a pu élaborer une classification qui permet d’établir un pronostic et c’est également en en fonction de ces critères que sera établi le traitement.
- d’autre part son important risque de récidive, c’est-ce qui fait sa gravité. La récidive peut concerner le sein initialement traité si le traitement a consisté en une tumorectomie (on enlève la tumeur), le sein controlatéral : il s’agit alors d’un autre cancer, çà s’explique parce que les 2 seins ont été soumis au même environnement, et les métastases (localisations secondaires à distance) : même si elles se révèlent plus tard, les micrométastases étaient présentes au moment du diagnostic mais elles étaient indétectables, c’est dans le but de les détruire qu’on fera des traitements adjuvants. Le risque de récidive existe pour tous les cancers, c’est pour cela qu’on ne parle pas de guérison mais de rémission. Pour la plupart des cancers, la récidive, si elle se produit, se fera dans les 5 ans qui suivent le traitement initial. Après 5 ans, on peut parler de guérison. Pour le cancer du sein cette règle ne s’applique pas. Les cancers les plus graves récidiveront dans les 5 ans, mais pour les formes les moins graves, on peut voir des récidives plus tardives et même parfois très tardives. Les récidives après 10 ans sont assez rares.

Classiquement, le schéma est donc :
- la classification TNM (3) et l’histologie
- la chirurgie
- +/-la radiothérapie adjuvante
- +/- la chimiothérapie adjuvante
- +/- le traitement hormonal adjuvant

LA CLASSIFICATION TNM, L’HISTOLOGIE = LA CARTE D’IDENTITE DE CHAQUE CANCER

T : la taille de la tumeur : c’est un critère important, on sait que plus une tumeur est volumineuse plus son risque de récidive est important, d’où l’intérêt du dépistage systématique. Par le dépistage, on diagnostique de petits cancers qui sont de bien meilleur pronostic. Le plus souvent les tumeurs sont classées T1 (moins de 2cm) ou T2 (de 2 à 5 cm), on a même créé des sous-classes : T1a (moins de 5mm), T1b (de 0,5 à 1cm) et T1c (de 1 à 2 cm) cela prouve à quel point la taille de la tumeur lors du diagnostic est importante.

N : l’envahissement ganglionnaire : le creux axillaire (aisselle) est systématiquement exploré, le nombre de ganglions envahis est également corrélé au risque de récidive.

M : les métastases : leur découverte au moment du diagnostic justifie un traitement spécifique;

Histologie : son résultat découle d’une étude de la tumeur en laboratoire, il se définit par le grade SBR 1, 2 ou 3, le grade 1 est le plus différencié, le 3 le moins différencié. Plus la tumeur ressemble au tissu mammaire normal plus on dit qu’elle est différenciée, c’est également un critère important, moins une tumeur est différenciée plus elle aura un potentiel évolutif important. Il existe d’autres critères histologiques comme les emboles vasculaires, le marqueur HER+. De nouveaux critères histologiques existent depuis quelques années et ont permis la création d’une nouvelle classification, leur intérêt est surtout d’affiner les indications des différentes chimiothérapies, cela permet de proposer une chimiothérapie à toutes les femmes qui en tireront un bénéfice, et aussi de l’éviter aux femmes qui n’en n’ont pas besoin. Cela représente un progrès important à l’origine de la diminution de la mortalité

Le cancer in situ est une forme très particulière, c’est plutôt un état pré-cancéreux dont on ne sait pas quand il évoluera vers le « vrai cancer ». Sans doute que certains d’entr’eux n’évolueront jamais vers le cancer invasif (vrai cancer). Ils ne justifient pas de chimiothérapie, ni de traitement hormonal adjuvant. Donc une chirurgie légère sans traitement médicamenteux complémentaire est indiscutablement préférable au risque important de cancer. On est étonné de la polémique qui s’est développée sur ce sujet ces dernières années.

Les récepteurs hormonaux : ils sont présents pour les 2/3 des tumeurs, ils correspondent le plus souvent aux tumeurs les plus différenciées. C’est essentiel pour le sujet qui nous intéresse ici.

Tous ces éléments sont importants parce qu’ils permettront d’adapter le traitement à chaque cas.

LE TRAITEMENT

Le traitement principal du cancer du sein est le plus souvent chirurgical, il consiste en une tumorectomie ou une mastectomie (on enlève le sein), mais le traitement chirurgical ne suffit pas. Autrefois, on faisait des chirurgies larges, pensant que plus on enlèverait largement, plus on serait efficace, très vite on a compris que la chirurgie large était inutile et pouvait même être très mutilante. La gravité du cancer du sein ne se situe pas au niveau du sein lui-même puisque ce n’est pas un organe vital, on peut très bien vivre sans un sein et même sans les deux, la chirurgie est relativement légère d‘un point de vue fonctionnel, même si le retentissement psychologique peut être important. La gravité du cancer du sein réside dans sa faculté à diffuser hors du sein, c’est-ce qui fait sa particularité, déjà expliquée précédemment.

Le curage axillaire : il est indispensable, il se fait en même temps que la chirurgie mais il n’est pas curatif, il présente plutôt l’intérêt de compléter la « carte d’identité » du cancer. Comme on a allégé la chirurgie, on a également allégé le curage axillaire au fil du temps. Il y a plusieurs dizaines d’années, on pratiquait des curages axillaires larges, on pensait que plus on enlevait de ganglions, plus on avait de chance de guérison, c’était au prix de séquelles qui pouvaient être très invalidantes. On a ensuite fait des curages axillaires plus légers, aujourd’hui on utilise une technique qui consiste à rechercher le ganglion dit « sentinelle », c’est-à-dire à étudier le ganglion qui draine préférentiellement la tumeur, si ce ganglion est indemne on ne fait pas de curage axillaire, si ce ganglion est atteint, on fera un curage axillaire limité, le but est d’évaluer le nombre de ganglions atteints de d’adapter les traitements adjuvants.

La radiothérapie : elle a également bénéficié de nombreux allègements au fil des années, elle est adjuvante c’est-à-dire qu’elle a pour but de diminuer le risque de récidive surtout locale.

La chimiothérapie : elle est pratiquée assez facilement dès qu’il existe un caractère de gravité ; la taille de la tumeur, l’envahissement ganglionnaire, le grade histologique. Lorsqu’elle est adjuvante, elle a pour but de détruire les cellules qui pourraient avoir migré hors du sein, et qui pourraient se développer ultérieurement. C’est un traitement lourd, avec des effets indésirables importants parfois graves, mais elle a amélioré de façon importante le pronostic pour de nombreuses femmes. De nouveaux critères histologiques ont été développés ces dernières années afin d’éviter une chimiothérapie à des femmes qui n’en ont pas de besoin, et de proposer une chimiothérapie à toutes les femmes qui en tireront un bénéfice. C’est vrai que la chimiothérapie est difficile à supporter mais elle s’adresse à des femmes qui ont un risque de récidive réel, non négligeable. La chimiothérapie se déroule sur une période relativement courte, et la plupart de ses effets sont réversibles. Les cancérologues doivent informer les patientes du bénéfice et des risques des traitements.

4) Le traitement hormonal : lorsque le cancer est hormonodépendant (c’est-à-dire avec des récepteurs aux estrogènes positifs), on donne un traitement hormonal adjuvant. C’est le sujet qui nous intéresse ici. Environ les 2/3 des cancers possèdent des récepteurs aux estrogènes, le traitement hormonal permettra soit d’éviter la récidive, soit de la retarder. Ils sont associés aux autres traitements. Comme les estrogènes favorisent la croissance d’un cancer, les anti-estrogènes la ralentissent, et permettent vraisemblablement à des micro-métastases de ne jamais se révéler. L’hormonothérapie peut être facultative pour les cancers d’excellent pronostic, dont le risque de récidive est extrêmement faible, mais il faut savoir que le risque n’est jamais nul. Ses indications ont été élaborées à partir d’études sérieuses qui en chiffrent le bénéfice. Ce traitement étant préventif d’une éventuelle récidive, ses effets secondaires doivent également être pris en compte. En médecine, en théorie, on a pas le droit de nuire : on ne doit pas, pour éviter l’apparition d’une pathologie, en engendrer une autre, pourtant cette règle n’est pas absolue, surtout pour les pathologies graves, on est plutôt tenu d’évaluer le bénéfice attendu par rapport au risque encouru, l’indication d’un médicament devrait toujours être étudiée pour chaque maladie et pour chaque patient, on n’a pas le droit de prescrire un traitement de façon systématique sans réflexion, mais seulement si le bénéfice est supérieur au risque, ce qui malheureusement n’est pas toujours fait. Le traitement le plus ancien qui existe depuis les années 80 est le tamoxifène, étant donné le recul, ce médicament est aujourd’hui parfaitement connu. Une nouvelle classe de médicament est apparue plus récemment : ce sont les inhibiteurs de l’aromatase. Ils ont été annoncés comme étant plus efficaces et mieux tolérés, mais ce n’est pas tout à fait vrai. Nous reviendrons sur cette appréciation.

Dans certains cas, on peut être amené à faire une radiothérapie ou chimiothérapie première, mais il s’agit de cas particuliers.

Le choix du traitement pour chaque patiente doit se faire lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, où différents spécialistes donnent leur avis, elles sont aujourd’hui obligatoires. Le traitement doit être expliqué à la patiente, cette information est souvent très mal faite, c’est pourtant une obligation légale. Le médecin doit expliquer le traitement et s’assurer que la patiente l’a bien compris.

De grand progrès ont été réalisés au fil du temps, qui ont permis de diminuer de façon importante le nombre de récidives et de décès. Les grands progrès ont été :

- le dépistage : il permet de diagnostiquer des petits cancers qui se seraient révélés plus tardivement, quand on sait que plus un cancer est volumineux plus il a un risque de récidive important, on comprend à quel point le diagnostic précoce est important. Pour convaincre les femmes qui hésitent encore, les chiffres sont : pour un cancer classé T1 le risque de récidive à 10 ans est d’environ 10%, pour un cancer classé T1a ce risque passe à 3%

- la chimiothérapie : elle est de plus en plus efficace. C’est très important de signaler les progrès considérables de la chimiothérapie ces dernières années, même si ce n’est pas l’objet de l’association, parce que cela représente un immense espoir en particulier pour les cancers les plus graves, les femmes doivent faire confiance à leurs cancérologues, seuls médecins compétents dans ce domaine. La cancérologie est une spécialité difficile où on est confronté à la mort en permanence, c’est sans doute une des spécialités les plus dynamiques, les progrès sont très rapides, ils demandent une adaptation permanente. La plupart des cancérologues sont passionnés, ce qui justifie l’admiration. En revanche, les cancérologues se sont montrés moins compétents en ce qui concerne les traitements hormonaux, c’était normal. Certains d’entr’eux l’ont reconnu. L‘un d’entr’eux écrit : « le traitement est peu débattu parce qu’il a été considéré comme facile et anodin ». Le laboratoire était parfaitement conscient des lacunes des cancérologues dans ce domaine et en a profité. Les cancérologues ont suivi les recommandations du laboratoire sans faire preuve d’esprit critique. Aujourd’hui une prise de conscience est indispensable de leur part, les patientes leur en seront extrêmement reconnaissantes.

- le traitement hormonal adjuvant

Informations médicales

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